H16: La scheda tecnica dei promotori della campagna “Chi si cura di te?”

Iniziamo con una tabella esplicativa del prima e dopo:

Dopo aver sentito in tutte le salse parlare di H16 abbiamo deciso di fare un po’ di ordine sull’argomento e di porci qualche quesito che intendiamo proporvi nelle prossime righe. Innanzitutto andiamo con ordine affrontando un problema per volta:

Cosa significa H16?

H16 vuol dire che si vuol passare da un assistenza fatta da medico di fiducia e continuità assistenziale che comprende tutte le 24 ore ad una in cui ne copre 16 dalle ore 8 del mattino alle ore 24.

Quindi è vero che tolgono la continuità assistenziale?!

No, non è vero. L’obiettivo è rendere la continuità assistenziale veramente continua, ossia rendere più facilmente reperibile un medico, sia esso il medico di fiducia (meglio noto come medico di famiglia) o il medico di continuità assistenziale durante il giorno. Molto spesso i pazienti, avendo un problema in fasce orarie in cui il curante non è in studio o non avendo ben chiaro il concetto di appuntamento dal curante, si presentano in pronto soccorso oberandolo per visite non urgenti.

Non ho capito, quindi come pensano di risolvere questo problema?

L’idea è quella di creare le AFT (Aggregazione Funzionale Territoriale) ogni 30000 pazienti. LE AFT non sono luoghi fisici, ma aggregazioni di minimo 20 medici (che possono essere medici di fiducia o medici di continuità assistenziale) a cui i pazienti sanno di potersi rivolgere. “Ho bisogno di una ricetta alle 8 di mattina ma il mio medico non c’è fino alle 10? Passo dalla CA che sarà aperta già alle 8.” Quindi di fatto aumentano le ore svolte dalla CA da 12 (20-8) a 16 (8-24).

Quindi io avrò più medici di fiducia?

No, semplicemente il tuo medico di famiglia sarà in collegamento con altri 19 colleghi almeno, che potranno coordinarsi con lui per poter erogare quei servizi obbligatori anche in sua assenza o nelle ore di chiusura dell’ambulatorio; tutto il lavoro interno sarà poi gestito da un coordinatore unico della AFT in modo da poter assicurare l’erogazione dei servizi obbligatori anche in assenza del medico di fiducia.

Ah! Ma allora è una figata!

Non ne abbiamo la certezza. Con delibera 1231 del 28/12/2012 la Regione Toscana nell’ACR acquisisce in via sperimentale le novità introdotte dal DL Balduzzi, almeno sulla carta; all’atto pratico infatti si è creato un sistema frammisto dove la CA ha continuato ad esistere, mantenendo il servizio anche nell’orario notturno 20:00/8:00, e in parallelo si sono aggiunte AFT, case della salute che sono ulteriori strutture da non confondere, e Punti di Primo Soccorso e UCP, attrezzate soprattutto in quei luoghi distanti dagli ospedali con PS. Quindi in sostanza la  reale efficacia del sistema checché se ne dica non è mai stata comprovata.  

Va bene, ma quando starò male di notte, quindi, a chi mi rivolgerò?

La notte il servizio è coperto esclusivamente dal servizio di emergenza-urgenza territoriale. in base alla gravità quindi il paziente o farà richiesta direttamente di un ambulanza tramite il 118 o si recherà con mezzi propri al pronto soccorso.

Seriamente? Anche se ho solo la febbre?

Eh sì. I colleghi che hanno scritto il testo dicono che gli accessi impropri in PS sono per lo più durante il giorno, almeno stando ad i dati ufficiali.

Quindi mi stai dicendo che quasi nessuno cerca un medico di notte?

In questo senso sorgono molti dubbi, sempre considerando che i dati su cui si basano queste osservazioni non sono stati forniti, dai colleghi che svolgono attualmente la CA: nei centri abitati le chiamate per prestazioni non differibili, ma che non necessitano nemmeno un regime di urgenza non sono poche. Pertanto ci si chiede, laddove il 118 e il PS debbano fronteggiare tali richieste, se verranno implementate le risorse e le forze per la gestione dei codici bianchi la notte e se verrà istituito un servizio di consulenza telefonica che non può essere svolto nè dall’infermiera del triage del 118 nè dal medico urgentista. Tra i dati forniti, in compenso, ci riferiscono che esiste un dossier (http://www.quotidianosanita.it/allegati/allegato6441262.pdf) in cui sono documentati dagli anni 80 più di 75000 casi di aggressione alla CA notturna. Questo desta forte preoccupazione da molti anni. La domanda che ci poniamo è: perchè se si tratta di un problema di sicurezza non viene trattato come tale? In fin dei conti ci sono soluzioni più ottimali di questa: ad esempio l’inserimento della CA all’interno del PS in modo tale che possa occuparsi degli accessi impropri notturni restando in regime protetto coi colleghi e quindi inserendolo in un contesto di lavoro coordinato con gli urgentisti anzichè lasciandolo solo oppure si potrebbe inserire l’obbligo di essere sempre in due quando si va a casa di pazienti di notte. Di fatto senza questi dati sembra un taglio mascherato da misura di sicurezza col rischio enorme di oberare i già stracolmi PS.

Interessante. Tra l’altro ho letto che vogliono introdurre il ruolo unico del medico di cure primarie, quindi di fatto vogliono eliminare il medico di continuità assistenziale, giusto?

No, sbagliato. Al momento esistono due ruoli di MMG, il medico di fiducia e quello di CA, il primo pagato a quota capitaria (ovvero in base al numero di pazienti che segue), il secondo a quota oraria, in quanto il primo ha un rapporto fiduciario per cui è disponibile per un numero che va dai 400 ai 1500 pazienti, l’altro lavora ad ore e si rende disponibile per tutti i pazienti che hanno bisogno nel momento in cui non possono avere contatti col medico di fiducia. Questo crea una disparità tra medici e una sorta di stigmatizzazione negativa del medico di CA. Come abbiamo già accennato prima nelle AFT conviveranno sia il medico di fiducia che il medico di CA che lavora ad ore. In questo senso in questa aggregazione sulla carta il ruolo risulterebbe paritario, da quello che scrivono, infatti, “il medico di cure primarie potrà svolgere sia attività professionale di tipo fiduciario che su base oraria”, il punto è: come avviene questa scelta? Sarà il medico a decidere se vuol fare il medico di fiducia o il medico su base oraria? Nella pratica quindi quale sarebbe la differenza tra prima e dopo visto che in entrambi i casi i medici di medicina generale partecipano alla graduatoria per diventare Medico di fiducia o di CA e poi decidono o meno se accettare il ruolo laddove hanno concorso, talvolta decidendo persino di fare entrambi, in cosiderazione che ne hanno la possibilità finchè rientrano entro un certo numero di assistiti? Questione di stipendio? Verrebbero pagati di più quelli di fiducia e di meno quelli ad ore? In che senso allora il ruolo risulterebbe unico? Questo punto è spiegato con poca chiarezza, difficile, pertanto, farsi un’idea concreta. Risulta importante quindi che i colleghi della SISAC esplichino meglio tale concetto in modo che si possa instaurare un tavolo di discussione efficiente.

Capisco. Ma quindi, a me che son corsista MMG o che sono Camice Grigio questa cosa conviene, è una cosa bella?

Su questo ci tocca di dire che no, non conviene molto. Già adesso accade spesso che gli MMG si facciano favori a vicenda, durante le vacanze o in caso di assenza, inviando i propri pazienti da colleghi di cui si fidano anzichè assumere un giovane medico per coprirgli le giornate di assenza, se si instaurassero le AFT le probabilità che queste situazioni si verifichino aumenterebbero in maniera esponenziale. Durante la fase di messa a punto del sistema non è comunque stato negato che la CA verrà ridotta in via transitoria a 4 ore al giorno. Questo causerebbe ulteriori ripercussioni sui giovani colleghi corsisti di MMG e sui Camici Grigi già così poco chiamati alla CA. L’impressione è come al solito quella di un percorso decisionale che ricade sulle spalle di chi non ha rappresentanza attiva nei tavoli di lavoro o sindacati di categoria che li difendano concretamente.

Quindi vedi? E’ una pessima idea!

I vari pareri sono estremamente discordanti. Di certo c’è che la medicina sul territorio vive da troppo tempo in uno stato di  stallo, succube di poca collaborazione tra i colleghi che essendo da soli hanno difficoltà a confrontarsi tra di loro e con gli specialisti, chiusi nella morsa della riduzione delle spese richiesta da molte ASL e dal Ministero della Salute, spesso vittime inconsapevoli della loro stessa medicina difensiva con gravi ripercussioni per i pazienti e per il Sistema Sanitario Nazionale in termini di qualità del servizio e spese. C’è bisogno di una gestione più integrata della medicina sul territorio e sicuramente un passo avanti in merito va necessariamente fatto. In questo il decreto Balduzzi inserisce anche l’UCCP che vedono in un solo contesto MMG, specialisti, infermieri, diagnostica di primo livello ecc, così come l’idea della AFT in cui i colleghi devono coordinarsi nel lavoro e trovare insieme le problematiche da portare al distretto. In ogni caso il primo punto discutibile non è tanto la progettualità, ma la mancanza di comunicazione con tutte le parti in gioco. Vista così sembra solo l’ennesima difesa della categoria nella categoria, Medici di medicina generale che vogliono innovare il loro lavoro senza comunicare con i colleghi di CA e con i più giovani escludendoli dal percorso decisionale o, apparentemente, senza un contatto con le associazioni di categoria specialistica. Omettendo tra l’altro tutta una serie di dati che sembrano fondamentali nella comprensione delle conseguenze effettive di questo cambiamento e seminando il panico. Come più volte abbiamo ripetuto è di importanza fondamentale il dialogo con tutte le parti in causa, viste le questioni lavorative vere e proprie in ballo (rischio di riduzione di posti di lavoro tra i colleghi non ancora specializzati) e la necessità di rispondere al bisogno salute senza ulteriori ingorghi inutili che potrebbero a questo punto ripercuotersi tra cittadini già confusi in un SSN sempre troppo frammentario anche nella stessa città.

Pertanto ben vengano le novità per una migliore gestione della medicina sul territorio ma senza dati e dialogo con le parti in causa si va poco lontano. Ci teniamo inoltre a sottolineare che la nuova riforma non è scevra di problematiche anche nella sua progettualità, che a nostro avviso sono (almeno le più evidenti):

1. Mancanza del servizio di CA notturna, mancanza del dato effettivo di accessi alla CA notturna: sono davvero così pochi da poterci permettere di toglierla?  Se si tratta invece di un  problema è di sicurezza sarebbe meglio affrontarlo come tale, ad esempio inserendo la CA nel pronto soccorso insieme agli Urgentisti che fanno la notte e facendo in modo tale che in caso di chiamata non ci si trovi mai da soli a casa di anonimi in luoghi sperduti.
2. L’eventuale gestione dei codici bianchi notturni da parte di 118 e Pronto Soccorso risulta quanto mai una deriva rispetto alle esigenze per cui questi servizi sono a disposizione. La gestione notturna non può pertanto essere dirottata su queste strutture senza un precedente filtro “di prossimità” se non con del personale apposito in dotazione.
3. Di fatto non vengono garantiti nuovi fondi per fare il passaggio da una forma erogativa del servizio all’altra e le Regioni devono riuscire a gestirsi autonomamente i fondi di base necessari a questo processo. C’è l’oggettivo rischio quindi che ciascuna Regione metta in pratica un sistema con caratteristiche differenti in base ai fondi di cui dispone.
4. Le AFT si configurano con 20 medici per un bacino di utenza di 30.000 soggetti; questo non tiene di conto prima di tutto della vastissima eterogeneità sia del territorio da un punto di vista geografico (un bacino di utenza di 30.000 persone in alcuni territori potrebbe ricoprire delle aree vastissime) e inoltre anche delle esigenze di salute di un singolo bacino di utenza. Strutturare le AFT semplicemente sui numeri e non sui bisogni di salute di un dato contesto sembra quanto mai riduttivo se davvero di cambiamento in meglio si vuole parlare.
5. Frammentare i sistemi di erogazione dei servizi e fornire autonomia, come i sistemi chiusi quali si configurano le AFT,  fino ad oggi non si è mai dimostrato un guadagno in termini di benessere ma sempre un elemento di eterogeneità dei servizi e disuguaglianza, con operati estremamente dissimili e in alcuni casi poco controllabili; ci auguriamo che questo non accada e si prevedano dei meccanismi che garantiscano omogeneità alla messa in atto.   
6. Infine l’apparente mancanza di contatti nei tavoli di lavoro sull’argomento di membri rappresentativi di altre figure mediche (come gli specialisti, i corsisti mmg e i camici grigi) che, in maniera indiretta, risentiranno del cambiamento che si intende effettuare, rischiando di creare una settorializzazione nella difesa di categoria dannosa per il SSN.

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